BRH-Rettungshundestaffel Ulm e.V.
Am Sandhaken 41
89079 Ulm
Aufnahmeantrag / Ermächtigung zum Einzug für den Jahresbeitrag
Ich/wir beantrage/n die Fördermitgliedschaft in der
BRH-Rettungshundestaffel Ulm e.V. ab __________________
(Tag Monat Jahr)
Mein/unser jährlicher Förderbeitrag beträgt (Mindestbeitrag 15 €) €_____________________Herr/Frau/Behörde/Firma
Name,Vorname___________________________________________________
Straße, Hausnr.___________________________________________________
PLZ_____________Ort____________________________________________Hiermit ermächtige(n) ich (wir) Sie widerruflich,
die von mir (uns) zu entrichtende Zahlung von € ____________________jährlichbei Fälligkeit zu Lasten meines (unseres) Kontos Nr. _______________________abzubuchen!
Bankleitzahl: _______________IBAN: ______________________________________ BIC: ________________________
bei der_______________________________________________
( genaue Bezeichnung des kontoführenden Kreditinstitutes )_____________________________________________________
Geburtsdatum Datum Unterschrift